越境会会員申込みフォーム

※は必須項目です。

メールアドレス　※
メールアドレス確認　※
お名前　※
フリガナ　※ ※カタカナで入力してください。 ※スペースは入力しないでください。
生年月日　※	／
性別　※	男性女性
都道府県　※
これまで訪れた国は何カ国？ ※
初めての海外旅行先　※
お気に入りの国や街　※
一度はいってみたい国や街　※
紹介サービスコード　任意 ※ご紹介者がいらっしゃる場合はご記入下さい。
越境会入会金　※	20,000円
お支払い方法　※ ※いずれかをお選び下さい。	クレジットカード銀行振込 ※カード番号は左詰めで4ケタずつ入力してください。 ■ クレジットカード番号　※ - - - ■ 有効期限　※ 月 / ■ 名義人(半角英字)　※ 姓名 ■ 振込口座三井住友銀行　六本木支店口座番号：普通　7334396 口座名義：カブシキガイシャザスリービー ※尚、お振込み名義が法人名となる場合はその旨を越境会事務局へご一報下さい。ご連絡先：jimukyoku@ekkyokai.com
電話番号　※	- -